Идите на хуй

Заполняйте пожалуйста бланк!
Информированное добровольное согласие я,___________________________________ ИЬг'Пл ИАХМл « » (Ф. И. О. гражданина) г. рождения, зарегистрированный по адресу _________________(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) являюсь законным