Особенности клинической тактики разным пациентам
1994 год.
Утренняя конференция началась с опозданием. Народ тянулся в зал еще минут десять. Заведующий отделением терпеливо ждал, с трудом скрывая недовольство. Последним зашел хирург Алексей Петрович. Его внешний вид оставлял желать лучшего, помятое лицо, будто с будуна, свисающие почти до плеч спутанные сальные волосы, мятый халат, испачканный в крови.
-Что с вами? – удивленно спросил заведующий.
-Дежурство тяжелое было – устало ответил Алексей Петрович.
-Ну , батенька, это не повод, чтобы с утра не привести себя в порядок – с упреком произнес зав отделением.
-Докладывайте как прошло дежурство – добавил он.
Алексей Петрович встал, взял кипу свеженаписанных историй болезни и начал доклад:
-За время дежурства поступило восемь больных, из них по скорой шесть, два было самообращения. За ночь экстренно прооперировано трое больных с аппендицитами, один из них перфоративный, переведен в реанимацию, у остальных состояние средней тяжести. Поступила больная с кишечной непроходимостью, будем разбираться, назначено обследование. Больной Степанов с ущемленной пупочной грыжей, включен в список операций на сегодня. Один больной поступил в алкогольном опьянении с пищеводным кровотечением на фоне алкогольного цирроза печени, переведен в реанимацию в связи с большой кровопотере. Один пациент 20 лет под наблюдением по поводу подозрения на острый аппендицит, там картина смазана. Заслуживает внимание пациентка Зудова, поступила в 20 часов, диагноз установлен еще до госпитализации, рак желудка и метастазом в печень. Четвертая стадия, непроходимость желудка, уже неделю ничего не ест, резкое похудание. На ФГС пишут, что желудок непроходим. Думаю, что надо делать энтеростому. – доложил Алексей Петрович.
-Сколько ей лет? – спросил заведующий
-53 года - ответил доктор.
-Хм, молодая – покачал головой зав, и добавил – сделаем так, сегодня пусть пройдет все обследование, а завтра решим, что делать, а пока назначьте консервативное лечение.
Обсудив текущие вопросы и озвучив список операций на сегодня, заведующий опустил докторов на рабочие места.
У двери ординаторской Алексей Петрович увидел молодого человека, который переминался с ноги на ногу. Доктор хотел пройти мимо, но молодой человек остановил его.
-Извините – стеснительно произнес он – извините ради бога, что я отрываю вас от работы. Вижу, что вы после дежурства, но я вас не задержу – молодой человек умоляюще посмотрел на Алексея Петровича.
-Чем обязан? – недовольно спросил доктор.
-П-понимаете – заикаясь начал молодой человек – я ее сын.
-Чей сын? – с удивлением спросил доктор.
-Зудов я. Мама моя вчера к вам поступила.
-А-а! – вспомнил Алексей Петрович – что вы хотите узнать про нее? – добавил он.
-П-понимаете, она у меня одна, больше никого нет. Неужели ничего нельзя сделать? – с надеждой в голосе спросил сын Зудовой.
-Ну не знаю, мы еще не разбирались, я видел только амбулаторные выписки. Сегодня назначено обследование, завтра будет что-то ясно. Но в любом случае будем оперировать, выведем тонкую кишку на брюшную стенку, чтобы можно было бы ее кормить . – пояснил доктор.
-Д-доктор, я знаю, что она умрет, онколог из поликлиники сказал, что там все запущено – прошептал Зудов.
Доктору стало жаль молодого человека, и он, похлопав парня по плечу, ободряюще сказал:
-Чего ты мать то заранее хоронишь? Разберемся. А сейчас иди, я и так устал, а мне еще до сна семь часов работать. – и, не прощаясь, вошел в ординаторскую.
На следующий день, как обычно, была утренняя конференция. Алексей Петрович зашел свежевыбритый, в чистом халате, из-под медицинской шапочки на спину свисал хвостик пушистых волос, аккуратно стянутый резинкой.
Зав отделением с улыбкой иронично произнес:
-Петрович, ты когда свой хвост отрежешь? Нынче ведь бритоголовые в моде.
-Статусом я не вышел. Бритоголовые все при деньгах, а я нищеброд. – угрюмо произнес доктор.
-Ладно, шутки в сторону. Кто будет докладывать о прошедшем дежурстве? – серьезно произнес зав.
После доклада о дежурстве, зав отделением обратился к Алексею Петровичу:
-Я тут посмотрел историю болезни Зудовой. Будем делать энтеростому. Желудок непроходим, метастаз в печени. Короче, операция назначена на двенадцать часов, оперировать будешь ты, ассистировать будет ординатор Синельщиков.
На операционном столе лежала моложавая женщина. Было видно, что женщина еще не растеряла былой красоты. Умоляющим взглядом она посмотрела на доктора, но ничего не спросила.
Доктор отвернулся. Какое-то чувство вины захватило его, будто в ее болезни был повинен именно он.
-Начинайте – сказал он анестезиологу.
Через десять минут Алексей Петрович подошел к операционному столу.
Брюшная полость была вскрыта. Во время ревизии, Алексей Петрович нащупал метастаз в печени, распложен он был поверхностно, желудок представлял из себя конгломерат из плотных узлов, но не был спаян с окружающими тканями, хорошо подвижен. Пару увеличенных лимфоузлов он нащупал и в брыжейке. Алексей Петрович задумался.
-Зови заведующего – приказал он санитарке. Та быстро выскочила из операционной. Через пять минут в операционную зашел зав.
-Что у тебя? – спросил он.
-Олег Иванович, тут такое дело. Желудок не спаян с окружающими тканями¸ пенетрации нет, есть метастаз в печень, и пару лимфоузлов в брыжейке. Реально сделать экстирпацию желудка, удалить метастаз в печени и увеличенные лимфоузлы в брызжейке. А потом выполним эзофагоэнтеростомию с У-образным анастамозом . Метастазов то в легкие нет. Может поживет еще. А так ведь два-три месяца и все. В любом случае можно жизнь продлить, хотя бы на год. Как думаете?
-Хм, интересно. Сам справишься? - задумался зав . – может помочь?
-Пока нет, постараюсь справиться, если что позову. – ответил доктор.
Согласно кивнув головой, зав отделением ушел. Операция длилась около семи часов.
Уставший Алексей Иванович вышел из операционной, зашел в ординаторскую, прилег на диван и моментально уснул. Проснулся он в одиннадцать часов вечера. Идти домой не было смысла. Решив переночевать в больнице, доктор взял полотенце, и вышел в коридор . В коридоре его ждал все тот же молодой человек, сын Зудовой.
-Д-доктор, я вас ждал, все время заглядывал в кабинет, но вы спали. Мне уже рассказали, что опухоль вы удалили. Спасибо вам огромное. Она будет жить? – с надеждой спросил сын.
-Сейчас будет. А как дальше будет, я не знаю. Знаете, рак может и вернуться. – ответил Алексей Иванович. – и повернувшись, пошел в душевую.
Зудова была выписана через три недели на амбулаторное долечивание.
А еще через месяц к Алексею Ивановичу явилась пара – тот самый заикающийся молодой человек и моложавая худенькая, стройная женщина со вкусом одетая. Они принесли тяжелые сумки с продуктами, и торжественно вручив их Алексею Ивановичу, скромно удалились. Продукты были по братски поделены меду врачами в ординаторской, кое-что Алексей Петрович забрал домой, чтобы порадовать детей. Последнее время зарплату регулярно задерживали, и поэтому продукты оказались очень кстати.
Зудову Алексей Иванович случайно встретил в аэропорту через шесть лет, когда улетал в отпуск. Узнала его она. К нему подошла женщина с большим чемоданом.
-Доктор, вы помните меня? Я Зудова. Ну помните, с раком желудка. Это благодаря вам я сейчас здесь.
Доктор напряг память и вспомнил ту сложную операцию, когда было только 30 процентов из 100 на успешный исход. Зудова слегка постарела, но свежий цвет лица выдавал в ней здоровую женщину.
-Вот в Европу собралась, на отдых, на теплые моря то мне нельзя . Сына женила, внук у меня родился, а я замуж вышла. Это все благодаря вам………………………
2017 год
Алексей Петрович вошел в приемную главного врача. Молоденькая секретарша разговаривала по мобильному телефону. Ее яркий маникюр хорошо сочетался с розовой обложкой телефона, украшенной стразами.
-Да, котик. Да, любимый. Ну конееечно же. – ворковала она.
-Можно? – спросил Алексей Петрович – меня главный вызывал.
Секретарша, не поворачивая головы, и не прекращая разговор по телефону, указала доктору пальцем на дверь справа.
Алексей Петрович, дослужившийся до должности заведующего отделением, вошел в кабинет главного.
-Вызывали? – спросил он
-Вызывал – ответил главный, указав доктору на стул. За массивным, дубовым столом, в уютном кресле восседал плотный мужчина средних лет.
-Я тебя чего вызывал. – начал главный – тут к тебе в отделение госпитализирован больной с раком желудка. Я понимаю, что это не наш профиль, но мне звонила Тряпичникова, сестра пациента. Ну ты ее знаешь, она в министерстве работает, просила сделать для брата все, что возможно. Сам понимаешь, я ей не мог отказать. Может зверствовать перестанет, а то как с проверкой придет, во все углы свой нос сует, а потом акты кнопает. Задобала уже.
-А почему не в онкоцентр? – спросил Алексей Петрович.
-Да были они там , от операции еще семь месяцев назад отказались, не понравилось им там, с врачами конфликтовали. И вот теперь с четвертой стадией рака требуют лечения. Ты уж помоги, не им, так мне.
-Чем же я теперь помочь могу – удивился доктор.
-Ну не знаю, помоги чем-нибудь. – ответил главный.
-Хорошо, разберемся – недовольно буркнул Алексей Петрович и, прихрамывая, вышел из кабинета. Сегодня особенно сильно отекла правая нога. Тромбофлебитом доктор страдал уже второй год, но операцию все откладывал. То дача, то огород, то дети, уехав в отпуск, оставляли на попечение внуков.
-«Все брошу к чертовой матери, и осенью прооперируюсь» - подумал он. По лестнице подниматься было тяжело, и Алексей Петрович направился к лифту. Проходя по отделению, доктор зашел в ординаторскую и забрал историю болезни Тряпичникова для изучения. Через полчаса в кабинет заглянула молоденькая медсестра:
-Алексей Петрович, к вам посетитель.
-Кто? – спросил доктор.
-Не знаю. Злой такой, ругается. – ответила девушка.
-Ладно, зови.
В кабинет ввалился молодой человек. На его руке лежало дорогое пальто. Не поздоровавшись, он плюхнулся на диван, положил ногу на ногу в грязных ботинках. И произнес:
-Я сын Тряпичникова. Вам звонили.
-Ну звонили. И что? – в голосе заведующего отделения прозвучали недовольные нотки – Молодой человек, вы не в ресторан пришли, а в хирургическое отделение. На вас надеты грязные ботинки. И потом, почему вы не сдали пальто в гардероб? Кстати, даже в ресторане при входе снимают верхнюю одежду.
-Да плевать я хотел на ваш гардероб. Меня там не раздели, потребовали пропуск. – парировал сынок Тряпичникова.
-Какие проблемы? В администрации у нас есть отдел по работе с пациентами, вам там спокойно могли выписать пропуск. Позвольте, а как вы сюда зашли? –спросил Алексей Петрович.
-Через служебный вход. Так, доктор, давай закончим этот разговор. Я пришел поговорить по поводу отца. – пояснил сынок.
-Хорошо, закончим. Что вас интересует? – спросил Алексей Петрович.
-Меня отец интересует. Я хочу, чтобы вы сделали все, чтобы его вылечить. – категорично заявил посетитель.
-А разве вам в онкоцентре не объяснили, что теперь уже вашего отца вылечить невозможно? Семь месяцев назад у него был шанс, но отец, скорее всего с вашей подачи, от него отказался. Вот тут я вижу свежее заключение онкоконсилиума. Тут четко написано, что только паллиативное лечение и химиотерапия. Вы и от химиотерапии отказались?. – спросил доктор.
-Отказались, потому, что это химия. – ответил сынок.
-Так как же тогда вы себе представляете, что мы его вылечим? – с иронией спросил зав отделением. Щеки сынка зарделись от гнева. Он встал, принял позу льва, приготовившегося напасть, и, опершись обеими ладонями на край стола, наклонился к доктору :
-Слышь, ты, лепила! Если мой отец умрет, я тебя по судам затаскаю, ты у меня в тюрьме сгниешь. – и, повернувшись, направился к двери, с размах, распахнув ее ногой.
Зав отделением нажал кнопку звонка. Вошла медсестра.
-Катя, Синельщикова ко мне. Срочно!
Через десять минут в кабинет заведующего вошел хирург Синельшиков.
-Ты Тряпичникова смотрел? – спросил зав.
-Смотрел. – ответил хирург – там энтеростому надо выводить. Желудок полностью непроходим.
-Хорошо. Только его надо срочно обследовать по стандартам. Ну , там ФГДС, обзорную МРТ, всю лабораторию, ну и прочее, сам знаешь что. Пригласи онколога, гастроэнтеролога, терапевта, кардиолога. Да , еще эндокринолога не забудь, у него сахарный диабет. Смотри, чтобы комар носа не подточил. Понял? – спросил зав.
-Не понял. А зачем? Ну лаборатория то, понятно, но остальное зачем? Все в выписках есть, все свежее – недоумевал Синельщиков.
У зав отделением нарастало раздражение:
-Ты че, тупой? По стандартам, дорогой, по стандартам.
Рассказывать о гнусной сцене, произошедшей только что в его кабинете, желания не было, и так настроение испорчено на целый день.
Прошло два дня.
В кабинет зашла медсестра:
-Алексей Петрович, вас срочно требуют в операционную.
-Иду. – ответил зав, и направился к двери. Удивительно, но отек на ноге спал, и вместо лифта, он направился к боковой лестнице.
Зайдя в операционную, Алексей Петрович увидел Синельщикова, который сделал ему знаки отойти вместе с ним в сторону, подальше от лишних ушей.
-Алексей Петрович, тут такое дело. Я произвел ревизию брюшной полости, желудок опухолью поражен полностью, но пенетрации нет. Желудок полностью подвижен. Есть метастаз в печень, но его реально можно удалить. Брыжейка чистая. Че, может экстирпацию желудка сделать с наложением эзофагоэнтеростомы? Как думаете? Ведь шанс есть. – шепотом произнес хирург.
Шанс? – возмутился Алексей Петрович – Четвертая стадия, а ему шанс. Только паллиатив. А если потом произойдет несостоятельность анастамоза? Сахарный диабет ведь у него , сам понимаешь, какая там заживляемость. Плюс кахексия. Не выдумывай. Бери биопсию из метастаза, формируй наружную стому и закрывай живот. – категорично приказал зав.
-А вдруг? – просящим голосом спросил Синельщиков.
-Никаких вдруг, Я все сказал. Делай по стандартам. После операции зайди ко мне –тоном, не терпящим возражений, заявил Алексей Петрович, и направился в отделение.
Через два часа в кабинет зашел Синельщиков. Вытер лацканом халата пот со лба и спросил :
-Леш, что с тобой? Мы столько лет с тобой работаем, неоднократно рисковали. Но ведь получалось же! Ты помнишь подобный случай лет 20 назад, только там женщина была?. Ты же сам говорил, что встретил ее лет через пять живой и здоровой.
-То времена другие были. – устало произнес Алексей Петрович . – тут сегодня приходил ко мне его сынок, тварь законченная. Грозил карами, тюрьмой. И ведь это реально, он ни перед чем не остановится, чтобы нас с тобой засадить, а потом еще и миллионные компенсации содрать. А пациент наш знаешь кто? Это братец той министерской крысы, которая тут периодически с проверками шастает, засовывая свой нос в каждое ведро. Неееет, этим тварям только по стандартам, которые, кстати, и разработало ведомство , где работает эта крыса. Пусть на своей шкуре опробуют эти стандарты.
-А пациент тут причем? – с недоумением спросил хирург.
-А при том, что я тебе уже говорил, что времена теперь другие. Теперь мы обслуга и требуют с нас, как с обслуги. Клиническое мышление благополучно похоронено, вместо него появились пресловутые стандарты, которые требуют неукоснительно соблюдать. Шаг влево, шаг вправо, или административка, или уголовный кодекс. Так что, дорогой коллега, сейчас настало время думать о себе. Вот например, сделал бы ты экстирпацию , вложив а этого пациента душу , и он выжил, тебя страховая напряжет. Случай не оплатят, да еще штраф нехилый сдерут. Думаешь, что госпожа Тряпичникова тебя защитит? Да она про тебя на следующий день позабудет, как и сам пациент и его сынок. Мало того, еще могут сказать, что у него с собой сто тыщ рублев были, а мы их украли. Ну, а если он не выживет, то тут уж уродственнички сделают все, чтобы тебя и меня засадить, да еще и миллионные компенсации содрать. Как тебе такая перспектива? И дадут тебе два года, нет, не условно, а реально. И не факт, что с твоей стенокардией, ты оттуда живым вернешься. А кто твою семью кормить будет? У тебя жена в поликлинике копейки получает, да еще незамужняя дочь беременная. Кроме того, тебе сколько лет еще ипотеку выплачивать? Лет десять? Вот и останутся твои без денег и квартиры. Стоит ли жизнь Тряпичникова страданий твоей семьи? Я популярно объяснил? – под конец тирады спросил Алексей Петрович.
-Понял, только что-то как-то не по себе от ваших слов. Нас раньше другому учили.
-Забудь все, чему тебя когда-то учили, обстоятельства вносят в жизнь иные реалии. И если мы им не подчинимся, то не выживем. Ты вообще-то иногда новости читаешь? – спросил зав отделением.
-Когда мне? По двое суток подряд дежурю, только выспишься, и опять на работу. Семью то не вижу. – посетовал Синельшиков.
-Ну и напрасно. А там уже почти во всех новостях вещают как то там врача посадили, то еще где-то, да еще и присудили пару миллионов компенсации, а электорат аплодирует этим новостям. А они ведь тоже хотели пациенту дать шанс. Тебе вроде бы полтинник, а ты все никак не избавишься от юношеского максимализма.
Через три месяца пациент Тряпичников умер от желудочного кровотечения, вызванного прорастанием в сосуды злокачественной опухоли. Сын обратился в прокуратуру с требованием жестоко наказать врачей онкоцентра и хирурга Синельщикова вместе с заведующим отделением. Следственная проверка длилась почти год. Сынку умершего пациента в возбуждении уголовного дела было отказано в связи с отсутствием состава преступления.
